氏名　

ふりがな　

性別　男性女性

生年月日

年　選択してください194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014

月
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世帯人数　1人2人3人4人5人5人以上

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出身地:大分県選択してください大分市別府市中津市日田市佐伯市臼杵市津久見市竹田市豊後高田市杵築市宇佐市豊後大野市由布市国東市姫島村日出町九重町玖珠町

大分県以外
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■ご入力前に必ずご確認ください。 【入会案内】移住希望者会員制度「おおいた暮らし倶楽部」にご入会ください■ご入力前に必ずご確認ください。 移住を希望する皆様に漏れなく情報提供させていただくために、大分県が設置している会員制度で、会費は無料です。

　入会を承諾する。

【個人情報の取扱】大分県、市町村、関係団体、空き家オーナーと共有してもよいですか。 個人情報の共有につきましては、必要最小限とし、移住支援の目的以外には一切の利用を行いません。

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■お探しの物件条件を選んでください。 ※条件は少ない方が、より多くの物件をお探しできます。

1.空き家検索の地域は？
第一希望
大分市別府市中津市日田市佐伯市臼杵市津久見市竹田市豊後高田市杵築市宇佐市豊後大野市由布市国東市姫島村日出町九重町玖珠町

第二希望
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第三希望
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2.契約形態は？ 問わない購入賃貸

3.建物構造は？ 　問わない鉄筋木造鉄骨

4.建物規模 問わない平屋2階建て

5.付帯設備は？　問わない庭付き倉庫付き

6.築年数は？ 問わない5年以内10年以内15年以内20年以内25年以内30年以内

7.間取りは？ 問わない1LDK程度2LDK程度3LDK程度4LDK以上

8.希望額は?
・購入の場合　問わない300万円未満400万円未満500万円未満700万円未満800万円未満900万円未満900万円以上
・賃貸の場合　問わない3万円未満4万円未満5万円未満6万円未満7万円未満8万円未満9万円未満9万円以上

9.移住を希望する時期は？ 今すぐ1年以内1～3年以内5年以内未定

10.移住の際の世帯構成は？ 一人暮らし夫婦一人親その他
子供　----1人2人3人4人5人
その他　----1人2人3人4人5人

11.オーナーさんや地域に向けた自己紹介

12.その他要望(自由記入)

13.当制度を何でお知りになりましたか？